dane sklepu, w którym dokonano zakupu

dane uczestnika

adres zamieszkania taki sam jak doręczenia

adres doręczenia

inne dane

zadanie konkursowe

wybierz plik foto
zdjęcie musi mieć wielkość do 3 MB. Rozszerzenie jpg, png albo gif
podpis może miec max 250 znaków

* wszystkie pola są wymagane